健保 醫界 醫改會
May 26th, 2005
緣起
這篇文章之所以誕生，乃是由於我在知名新聞台「我不爽健保局」發言支持醫改會(醫療改革基金會)開始。留言版上諸位先進們認為我的理想性太高，不了解現實健保局的殘暴等等。我反倒看見諸位先進拿著激情和失序的體制對抗，認為應以法理將失序的體制收納。
用辭
在開始闡述我的理念之前，我必需再次區辨各個名詞，以免誤會和扭曲。 健保：健保可以分為「醫療保險政策」、「醫療福利政策」、「現行健保政策」、及「中央健康保險局」。當有人說「我反健保」時，我相信他反的是現行的健保政策，而不是醫療保險及醫療福利政策。 醫界：醫界可以再細分為「醫界大老」、「醫院經營者」和「醫師」，當健保局說「某某政策是醫界自己提出」時，我想應該是某個「醫界大老」所提出的；當有人說「醫界A健保錢」時，「醫師」們不必急著跳腳，我想說這句話的人應該指的是「少部分的醫院經營者」而不是「醫師」。
想法
我們需要醫療保險政策和醫療福利政策，因為我不希望回到「慈濟：一灘血」的年代。醫療保險及醫療褔利不應混為一談，其經費的來源及用途應有區隔。
健保政策不應以民眾滿意度為指標，回歸醫療保險政策及醫療福利政策的初衷，應以國民健不健康為指標。只有政客才關心民眾滿意度，而忽略國民健不健康的現實。
醫改會是民間社團，並沒有任何的公權力。如果你我開心，也可以自己成立一個社團來運作。醫改會不會賺錢，因為沒有利基，如果您認為可以賺錢，那我們也來經營一個「正宗醫改會」。衛生署或健保局不會支助醫改會，因為預算法及「不需要」。醫改會不會讓董事們有名有權，而是有名有權的董事們成立了醫改會。醫改會並沒有擁有媒體，事實上沒有任何人擁有媒體，即使是政府、政黨、財團、甚至媒體自己。對媒體相關議題，請參考我在「不要再提倪敏然」及阿孝札記中的討論。
真正有權有能推動醫療改革的人只有醫師們。沒有醫療專業的醫改會永遠缺了一角。之所以有人要來「不懂裝懂」，是因為醫界應作為而無作為。醫改會已經成立了，我們醫師有兩個選擇：一是自創品牌另立山頭，二是投身補醫改會漏洞。以國民黨一分為三的例子，我願補醫改會的漏洞。(其實有第三個選擇，是改革現有的醫師團體，很難。)
方法
健全醫療契約：醫療行為始於醫療契約，也就是掛號。但是現在醫院的掛號極為空洞，醫療糾紛也因為醫病對於醫療契約期待的落差而起。醫院經營者及醫師們應有能力訂定合法合理的醫療契約(定型化契約)，言明醫病的權利義務及罰則。病患病情已無住院必要卻不出院，害醫院被中央健康保險局罰錢？院方應依醫療契約向病患求償。
建立在現行健保政策下的醫療Guideline：醫療支出佔GDP比例台灣只有百分之五點多，美國百分之十二、德國百分之十、法國百分之九、日本百分之七點多。所以如果把醫療的餅做大，和美國同步把醫療支出調整成百分之十二，難道問題就解決了嗎？醫療支出是無底洞，無論切多少都是不夠。重點是如何在有限的支出內提供服務。我們應該定訂現行醫療政策下的醫療Guideline，在考慮成本效益後，必定和「學術上的Guideline」有所不同。學會應為第一線醫師建立Guideline，決定給付項目及給付規則，同時為保險及法律上(醫療糾紛上)給予支持。我不贊成醫療保險給付所有學術上合理的項目，如「基度山：醫療反邏輯」的論點。我認為醫師仍應建議病人接受學術上合理的治療，但其間的費用差額應由病人負擔。例如英國國民保健服務並不支付六十五歲以上老人的洗腎費用。
醫院對中央健康保險局提出訴訟：我對於這點沒有研究，但是我深切的想要知道，在健保局緊掐著醫界咽喉難道合乎健保法嗎？健保局是否有遵守和醫療機構訂定的合約？健保局的壟斷行為是否違法？
協助受害病患對中央健康保險局提出訴訟：其實健保局和保險人之間並沒有成文的合約，脆弱無比。醫療行為因高度的不確定性，故不適用消費者保護法，但醫療保險應適用。身為醫療專業者，眼見民眾就醫權利被健保侵蝕，難道不應為病人挺身而出嗎？當醫師和病患結盟，訴訟的對象是健保局時，醫療資訊不對等、舉證責任倒置、法官同情弱勢等問題不再是醫界的問題。於公平交易法、消費者保護法出發，無過失責任、懲罰性賠償的對象是健保局而不是醫界。
其他
我是小住院醫師，沒有和健保局正面交鋒，您說我想法很天真、不食人間煙火我也承認。我的言論再怎麼怪都不會是惡意，至多只是蠢而已。
「要破醫改會的迷思，很簡單，請醫改會依照自己的理想經營一家醫院，如果能夠存活超過3年，那麼應該檢討的是我們醫界，如果無法存活下去，Please, shut up. 」by toto
咱們換一個想法，我說「要破醫界的迷思，很簡單，請醫界依照自己的理想經營一個醫改會，如果十年能有成績，那麼應該檢討的是我們醫改會，如果沒有成績，Please, shut up.」很糟糕的是，民眾已經給我們不只十年了。
國民拒漲健保費傷害醫界或健保局？對照組是健保保費調漲，健保局並開源有成但節流絕不會放手，多出來的結餘款會成為安全準備金留給以後花用。
用正確的名詞和稱呼是基本的尊重，醫療改革基金會簡稱醫改會而不是醫拐會；醫改小志工不是小自宮。醫師是知識份子，罵人也有更文雅的語言。貼人標籤不就事論事是耍賴的作法，貼錯標籤更是糟糕。
總言之，我的主張是建立明確的制度，以法規、判例、Guideline架構權責相符的醫療環境。如果各位先進的反健保局方法是抗議、抗議、再抗議，那我的方法是訴訟、訴訟、再訴訟。
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13 Comments Add your own
1. cato | May 27th, 2005 at 2:39 pm
看過您在杜老爺那裡的留言，再看過這篇，我的感想依然沒變：您的方法是天真的。一看就讓人覺得還不曾被健保局「玩」過，不知道何謂「秀才遇到兵」。
年輕是好事，我們也曾年輕過。
不過您那些方法，我想有太多前輩想過了。我說老實話，可行性似乎不是很高。
為何健保局會被稱為「黑幫」？
參考看看：
http://morpheus.typepad.com/iait/2004/09/post_6.html
無論如何，還是給您拍拍手。好好努力吧！
2. cato | May 27th, 2005 at 5:35 pm
我舉個例子：
有一群人從瑞典搬回落後的台灣居住，然後他們成立了「車改會」，因為「台灣生產的車子絕大部分連NCAP撞擊測試都沒做，這些只顧賺錢的車廠簡直不把消費者的生命安全放在眼裡！」
他們也主張：「NCAP撞擊測試」是本來就該做而被省略沒做的，所以車廠不得因為「補做」NCAP撞擊測試而漲車價！
（希望您對SAAB或Volvo與台灣國產車的售價有點概念，我才不會雞同鴨講⋯。）
「醫改會並沒有擁有媒體」，沒錯。所以它用極其聳動的標題與語言去吸引嗜血媒體的注意。這些動作有多少真正造成良性的醫改？不多。但這些動作常常（幾乎是「總是」）引起傷害醫界的副作用。
杜老爺說：「每次醫界發生什麼不幸，他（醫改會）第一個落井下石！」並非無的放矢。
有空去問問一般民眾對於醫改會記者會的感想吧。走偏鋒式的爆料作法對於醫界的傷害，可能遠超出您的想像。
順便把我在杜老爺那裡貼的轉貼在下面：
前一篇：
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「i台灣的麻醉」中有一篇「醫德萬歲！」(http://morpheus.typepad.com/iait/2005/03/post.html)：
黃崑巖大老在「藉SARS為台灣醫學教育把脈系列」一文中提到：「住院醫師花了一個小時插管不成，為何沒有上級醫師介入？我在成醫時由紐約來的一位客座教授常問我：『你們的主治醫師到底在哪兒？』」黃崑巖大老在擔任成大醫學院院長時有沒有因為外人的這一句話而試圖改變這個情形？（還是無力改變？）我不知道。我只知道：根據我在成大醫院的朋友的說法，這種情形不僅沒有改善，現在反倒是變本加厲：「明明是上班時間，主治醫師去修課、去實驗室做研究，不見人影，call也call不來。」我那個朋友很無奈。
醫改會的「醫療改革」是想提高台灣醫療品質，還是遂行少數人報復、修理醫界的私心？
醫改會董事中有一堆公衛界人士，應該很了解台灣的醫療支出佔GDP幾個百分比？其他國家又比台灣的高出多少？（再考慮台灣民眾的就醫習慣及救本心態，台灣的低百分比就會更加荒謬。）「巧婦難為無米之炊」，如果醫改會想提高台灣醫療品質，那麼就應該大聲疾呼要求提高健保費率或減少健保給付項目。
如果對這個問題視而不見，不管醫改會將自身的目標與理想說得如何天花亂墜、如何崇高遠大，從骨子裡投射出來的仍然只是「強烈的反醫情緒」。
******
後一篇：
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To Jerome,
>反對健保調漲不正是給健保局最大的打擊嗎?
完全不是。受到打擊最大的是醫界。
您有空的話，麻煩把敝人在2005-05-25 13:47:11在樓下的留言（有關GDP那段）再看一次，謝謝。
>如果拒漲而產生立即性的財政困難,能夠始健保局行事開始講道理,難道不是全民之福嗎?或健保局死性不改,硬要透支,那不是倒得更快嗎?
健保財政愈來愈困難，可是健保局的行事哪有愈來愈講道理？？？您的推論正好與現實相反！
健保局財政困難，大部分會轉嫁給醫界，少部分才會轉嫁給一般民眾。
>健保局雙手拿刀,…如今站在病患那邊的醫改會起身反彈….
可是醫改會反彈的對象較多是針對醫界，較少針對健保局。（ 如果敝人說錯了，請舉例指正，多謝。）
年輕真好，看不到生存的壓力…。
3. 醫生 | May 27th, 2005 at 6:58 pm
留言板只是發發牢騷的地方，不宜太認真的討論一些問題，要看別人的意見應看他們發表的文章才能真正了解他們的想法。
大部份的醫師也都是有理想有原則的，至少一開始的時候是如此，但是現實與理想中就有相當大的差距。
你認為當你盡心盡力治療病人之後，病人就不會告你嗎? 當然會，如果病人死了。我的同事就在毫無疏失的情況下被告，只因病人死了，即使你自認問心無愧，那種精神煎熬也是令人難以忍受。
看到你對許多名詞加以解釋令人感到你的天真，那是你生存在這個環境中你才了解，那一般社會大眾呢？你了解一般大眾對醫師的感受跟印象嗎？如果我沒記錯醫師起碼被有計畫的污衊十年以上，包括我們的政府。
其實你可以研究ㄧ下健保法，我覺得訂的還不錯，但是為何健保會走到今天這種地步，政治嘛，選擇適合我的條文，如總額，不適合我的裝做沒看到，如轉診、自負額、調漲保費之類。
你提出許多改革的方法跟方向，應該都有人提過，能實行改革嗎？沈富雄都公開說他沒辦法，誰能呢？
至於醫改會，沒啥意見？在電視上看到他們的發言，覺得敵意甚重而已。
至於打官司，你相信司法嗎？這是台灣又不是美國。
4. Takifly | May 29th, 2005 at 4:00 am
Dear Dr.
You have a overwhiming sense of decency. I must show my deeply respect.Indeed, in the such hardship of eco.depression. Gov. would retrench its fund for health spending. I am glad you still the one to consolidate your position. Hope you could hold it as long as possible
Best wish
5. 張三 | May 30th, 2005 at 12:56 am
overwhiming sense !? Lacking of any insight about this worsten environment, the presentation must be ignorant and be out of touch the world!
6. Doctor Z | June 1st, 2005 at 6:14 pm
1.”大放厥詞”是醫界討厭醫改會的原因。都是透過媒體把非事實說得跟真的一樣。
2.”蠻橫不講理+不守信用”是醫界不爽健保局的原因。前面人說”秀才遇到兵”真是一針見血！
3.網路上的”醫改志工”只是”消遣挖苦醫療業的網路浪人”，相信非醫改會人員(他也只敢說自己是志工)，故對他的不爽”非全等於”對醫改會的不爽。
7. 醫生 | June 2nd, 2005 at 9:44 am
看到你又復出，且依然保持你的堅持
一則以喜，ㄧ則以憂
喜的是醫界後輩仍有如此有理想及堅持的人
（現在很少有你這種R了）
憂的是當你真正踏入這堆泥搗中之時
你的反應會如何
還是繼續和平理性循法理
還是更不爽呢
8. 杜老爺 | June 17th, 2005 at 9:17 pm
老弟,真有你的!加油!
你來組織[正宗醫改會],我老杜給你[精神加盟]!
對了,如果你要向我懺悔,又不方便公開,可以私下給我伊眉兒….
9. dogking | June 22nd, 2005 at 10:47 pm
嘿嘿，我是狗王^^
想不到你的blog正我在杜老爺是站台上發現的，
原來那位傳說中正義熱血的青年就是你，也不愧是你!
我想說的只有:
一個好的制度，是不需要具有高度道德情操和能力的人就可以運行的。能夠讓有妻兒要陪有老母要養的正常(平凡)人能夠執行的，才是好的制度。人亡政亡，慘的就是底下的小螺絲釘口大眾了…
10. Jerome | June 24th, 2005 at 12:53 pm
其實也沒什麼正義和熱血啦！
我只是覺得單就成本效益而言，我們這群受苦受難的醫師們或許有更好的抗爭方法。我只是希望能好好檢視圍繞在自己的生活週遭的法令、組織、現成的協助，或許比訴諸街頭、媒體更為有效。
覺得媒體記者的報導對醫界不公？寫抗議信給報社期待改正不如直接投稿發表比記者更視野更廣的報導，如果筆夠快趕得上截稿，甚至可以和記者的作品放在同一個版面，以醫師的文筆學養及審視問題的細膩，兩相對照之下高下立判。其實平衡報導是媒體能給最大的「正義」。
對於健保局壟斷醫療市場，其實在公平交易法中是可以討論的。請參考：http://mypaper.pchome.com.tw/news/medlaw/3/1247966830/20050611121635/
如果把上街遊行的收入損失拿來在法庭上爭論，或許能對體制有更大的影響力。
有人問：「訴訟有用嗎？」拿醫界自己的例子來說，陳俊男醫師促成了大法官釋字第533號，造就「全民健康保險爭議審議委員會」。
http://law.moj.gov.tw/Scripts/Query1B.asp?no=2D533+&N1=%C4%C0&N2=533
病患謝添田促成了釋字第524號，要求健保局訂定更明確的給付範圍。
http://law.moj.gov.tw/Scripts/Query1B.asp?no=2D524+&N1=%C4%C0&N2=524
以上的成就是無法靠遊行、抗議、投書踢爆達成的。
其實媒體的力量並沒有想像中那麼強大，一是持續力不足，二是大眾的記性太差。記得壹週刊踢爆劣劣劣劣劣的商家是那幾家？還記得劉偉民大夫為什麼上壹週刊嗎？海軍軍旗長得很像國民黨黨旗的問題在數月前國徽長得像黨徽時報過一次了。
http://www.libertytimes.com.tw/2004/new/oct/31/today-p2.htm
http://www.libertytimes.com.tw/2004/new/nov/23/today-fo7.htm
若在短短的新聞熱度裡沒有進入司法程序，那麼新聞並不會有實際的影響力。換個角度，如果事件可以進入司法程序，那何必需要媒體這個不專注的拉拉隊助陣呢？媒體唯一的實力是直接影響市場，造成流行或恐慌影響生意，但對於體制，媒體是極弱音。
對於醫改會，為什麼不將她視為資源呢？把所有醫師之外的角色都貼上「仇醫心態」的標籤，那根本什麼都不能做，也不用做了。
11. 路過 | December 9th, 2005 at 11:50 am
十二位醫生公佈胡自強病強，醫改會有跳出來說過一句話嗎？
醫界大老有誰跳出來說過任何良心話嗎？
如果連這點都做不到，醫改是騙人的。
12. Jerome | December 10th, 2005 at 12:07 am
醫界大老是誰我不清楚，不過就我所知除了在場公佈病歷的醫師之外，沒有那一個醫師不譴責這事的。請參看”醫學前線肥皂箱(http://linshi.twbbs.org/blog/medfront/61651)”及相關文章。
至於醫改會，麻煩請用google找一下”胡志強 病歷 醫改會”。良心話講得難道不夠多？
麻煩事先查証一下再發言好嗎？連查証都做不到，關心這個議題是騙人的。
13. 小義工 | February 29th, 2008 at 12:59 am
感謝您肯維護健保的原本立意
雖然我也認同上面幾位大哥的看法
但是如果大家都只有批評
而讓健保局這個機構直接消失
那更值得想的
應該是那些需要被幫助的人
他們的明天在哪裡…
謝謝您位大家的貢獻
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