醫師的雙重身份
November 24th, 2005
自古以來無論文化，醫療就和神蹟無法畫分，巫和醫常常都是相伴而行。直到今天，醫師依然擁有兩種身份，一個是具有神格，和祭師、乩童、通靈者類似，另一個則是具有人格，和祕書、幕僚、技術專才相當。
求醫的病人也有兩個層面，一方面希望求醫和求神一樣，能夠尋求就尋見、敲門就開門，不需要了解神的計畫、不需要了解神蹟實行的細節，寄望神蹟可以超越一切的困難而有最好的結果。另外一方面，又希望醫師能像一個幕僚，處置前先詢問自己的意見，重大的決定不可以擅做主張，出了問題要給解釋。
正因為角色模糊，所以糾紛會不斷產生。如果一切都是神的打算，醫者只是個祭司、乩童，那無論病人是生是死是殘，都是神的意思和醫者無關。如果一切都是病患自己的意思，醫者只是忠實地告知各項選擇的可能後果，那無論病人最後的結果是好是壞，都是病患自由意志結果，那和醫者也應相安無事。
在我著手寫這篇文章的同時期，遇到了病人家屬的一個問題：「請大夫您不要考慮責任的問題，以您的專業，請告訴我們應該不該接受這個治療？」越是問得迫切，我的回答越是不透任何一點「我個人的意見」。我的回答是：「做某某處置的效果是如何如何，危險性是這般這般；不做某某處置的結果是如何如何，危險性又是那般那般。」我認為唯有正反意見併呈，才是「專業的意見」。病人家屬不死心，再問了一次同樣的問題，再強調「不用考慮責任的問題」，我則也不死心地再重申一遍我的「專業意見」。
或許有的醫師認為可以提供一個明確的答覆、一個「如果是我自己，我會如何如何…」或是「如果是我的親人，我會如何如何…」的參考意見，我覺得都是不恰當的。我並不是擔心將來會被病家控告等醫療糾紛。我可以對病人和顏悅色、噓寒問暖、視病猶親，但是提供一個「私人的」、「簡化的」意見，我認為逾越了我幕僚的身份。
如果對於一個專業上並不是唯一，病患確想要唯一的、確定的、要或不要的答案，他可以去禱告、求籤、問病友、熟識的醫生、上網發問….就是不應該問「自己的醫生」。或許醫院除了禱告室、佛堂之外，應該加上算命攤。唯有讓上帝的歸上帝、醫師的歸醫師，角色才不會錯亂，權責才不會失衡，醫療糾紛才有可能平息。
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Entry Filed under: 倫理
11 Comments Add your own
1. s861051 | November 24th, 2005 at 4:46 pm
本來要在這邊做個回應的
不過因為文章越寫越長，我就只好寫在我的blog了。
簡單版的回應︰
從觀念上，從對病人好的角度出發，
我覺得醫生不該只扮演幕僚的角色，
因為強迫病人做所有決定其實是很殘忍的事情。
反而是熟識的醫生、朋友，那些才是幕僚，
至於上帝，我贊成他才是最後的審判者，
醫生不是上帝，我們沒有審判的權利，我們只能辯護。
就讓醫生一起來承受上帝的捉弄吧，
上帝可以一夕之間奪走南亞五十萬條人命，
他也可以奪走你精心完成手術的病人，
就像法官可以自由心證讓你輸掉官司，
但是身為一個辯護律師，你必須有一個很明確的立場，
告訴你的委託人，你要採取怎樣的辯護策略，
這是基於律師的學識與經驗，要扮演一定程度的決策者才行。
2. Jerome | November 24th, 2005 at 10:22 pm
之所以希望病人自己做決定，乃是出於相信「唯有病人自己才知道要的是什麼」。面對生命重大的抉擇，病人所考量的不只是醫學相關的部分，唯有病人本人才有資格評斷自己下一步要怎麼走。要病人做決定是尊重病人的自由意志，一點也不殘忍。
若說病人把生命交給醫師，所以醫師應該有所不同，那麼我們的生命同時也交給了計程車司機、建築工人、廚師、或是你舉例的飛行員。我們的生命繫在太多人手上，如果因此醫師可以稱聖那什麼又是平凡？
面對不確定因素，病患需要一個決定。這是一個神性的、溫暖父愛的需求。而這種需求不單在醫療行為中發生。有人對求學、求偶、找工作上也是一樣的迷惘無助，難道要人做自己生命的決定也是殘忍？醫療行為內的迷惘和醫療行為外的迷惘不應該有兩種解決。
病患可以去請示長輩、算命、求籤、問朋友、問另一個醫生、去找實證醫學…。總之他信什麼就依什麼。
3. gush | November 26th, 2005 at 6:26 am
在我眼中，醫師所扮演的角色就是讓大家明白的知道自己的病況，
在醫師的專業知識中會如何處置？治療計畫等都告訴病患本身，
而決不決定甚至接受這樣的事實，我想就由病患及其家屬一起討論與決定。
這或許就是戴正德教授在基礎醫學倫理學中所提的病患自主性。
就像文中所提
>如果一切都是病患自己的意思，醫者只是忠實地告知各項選擇的可能後果，那無論病人最後的結果是好是壞，都是病患自由意志結果，那和醫者也應相安無事。
只是，有時真的會懷疑，醫師對待病人是否皆是一視同仁，有時同樣的病症對於不同的人，一個只是一般門診的病患、而另一個是自己的家屬或是子女時，是不是也會有不同的處置呢？
我相信人皆有私心。處置會不會不同呢？我想這真的直得深思！
4. PRIMARY CARE@TAIWAN&hellip | November 27th, 2005 at 12:00 am
【串連】醫師的雙重身份
記得以前上醫學倫理的時候，就有提到醫師的雙重身份，一是建議者，一是執行者。
先提建議者，醫師提供專業知識為病人提供選擇，並說明利益、缺點和相關資訊。
後
5. s861051 | December 1st, 2005 at 1:37 pm
我再來補充一下我的論點好了
之所以我會覺得醫師應該要積極一點，甚至應該要有其立場，
是因為假設醫生完全只是被動的角色，將無法面對自殺的病人。
同樣的，被動的醫生是否還要繼續要求幫心臟病患者戒煙？
我們對於病人的處置，總有一個出發點﹙為病人好﹚，
而有了這出發點，則讓醫生有責任也有義務要求病人。
比如我在胸腔科碰過食道癌的病人，
他很擔心開刀的種種，最後拒絕開刀要去吃偏方﹙還不是中醫喔﹚，
我們好說歹說，威脅利誘，就只是希望在還能開刀的時候幫他。
這是比較極端的例子，但是較普通一點的情況中，
病人對於各項療法、後遺症、副作用、成功率……
其實是很模糊的，他們不像我們閱讀這麼多相關文獻，
他們也沒受過我們evidence base的思考訓練，
他們更沒有看著許多病人慢慢的贏回自己的健康﹙或是走向死亡﹚，
這些過程，對他們來說都是第一次，
醫生該做的，不只是提供各項知識與數據而已，
醫生還有的，就是他比較客觀的立場與處理別的病人之經驗。
總之，我覺得醫生是有其立場的﹙站在病人健康那一邊﹚，
而有立場的人，就不只是一個提供意見的幕僚而已。
畢竟，你無法眼睜睜看著病人做出一個對自己不利的選擇。
6. gush | December 25th, 2005 at 8:23 am
再來看一次這篇文章，又有不同的感受。
醫師總是對病患說，我所做的都是為你好的。
我想每位醫師就是憑著這股意念去為病人服務，
我的醫師也曾經這樣跟我講過，可惜的事是當一切不利於他的證據一一出現時，我不知道，他對我的處置是否都是為我好的！
就目前而言，實際開刀證實，他的處置是不好的，也是壞的！
那你覺得呢？
7. 阿三 | December 26th, 2005 at 2:39 am
對於那位Gush兄,如果你突然主動脈剝離,意識昏迷了.你是希望遇到亞東朱院長那樣不等聯絡到你的親人就先劃刀下去救你;還是合乎你的理想的醫生等你的家屬來,完美妥當解釋到每個人都懂,再等所有人都一致同意後再手術?
如果你選的是後者,那麼恐怕是不用進開刀房了…..而是直接進天堂.
8. Jerome | December 26th, 2005 at 10:48 pm
看Gush之前的文章，應該還是有試著把緊急手術和一般手術做區隔。在理想的情形下，是可以簡單歸類緊急和不急的手術，但事實上，即使是不手術就會死人，也不一定非開不可。
以阿三的例子而言，先開刀才在法律人情上站得住腳。我想gush也會同意的。
9. gush | December 26th, 2005 at 11:46 pm
I agree what Jerome’s said. If my doctor do more thing (Just one thing) before the operation. I think there will not happen what happened after the operation.
Thanks so much to you.
10. s861051 | December 29th, 2005 at 1:54 am
有個觀念要跟Gush說一下
討論事情的時候，不能一直拿某件已經發生並知道結果的事情當例子，這樣並不公平，因為我們討論的是事情發生以前醫生該怎麼做？
就好像我舉的那個食道癌的病人，我並沒有講他的結果。不過既然你舉了你開刀而有壞結果的例子，我也只好把這個病人的故事說完，這個病人回去吃了兩個月的中藥，結果因為腫瘤長大完全無法進食而回到醫院，這個時候已經擴散，無法開刀了，這個時候換病人求醫師幫他開，可是已經沒有辦法了，頂多是做個胃造廔讓他可以灌食，不過這對於癌症本身是沒有用的。
當然，回到最初的起點︰醫生該不該有立場？
我是贊成醫生需要有立場，但我並沒有說醫生要把病人完全蒙在鼓裡，該做的解釋該告知的仍然要講，只不過醫生應該push病人往醫學上認可的方向進行，這種push，不是哄騙，而是一種很誠實的建議與忠告，換句話說，醫生不能太寵病人，不能太溺愛病人，不能事事都依著病人。
11. gush | December 31st, 2005 at 3:07 pm
農夫兄，我知道了，我也不會再提。畢竟已經進入司法程序，結果是如何，我想等到判決確定之後我會在我的部落格中提起！
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