這位小妹妹正在健保局實習，目前已經累積了四個月的實習心得，稍稍透露了健保局大門裡的世界。
我覺得每個醫學生、PGY 都應該要有機會去健保局實習一下，所謂知己知彼，百戰百勝嘛。
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本文回應 gush 的「 醫醫相護的訴訟結果」。
曾經參加過辯論比賽，我攻擊對方論點，試著顯示出另一方有多麼荒謬。最後評審老師說：「把別人打死，你就贏了嗎？」
他們錯的離譜，錯到需要用謊言才能勝訴？妳指出了三項疑點。
或許問題的核心不在妳的質疑。在妳面對一則則所謂「不誠實」的證詞疲於奔命時，訴訟真正的核心－－病患自主的倫理問題(參考醫學和法律的不同)－－已經偷渡過關。我根據不起訴處分書中「告訴人主要疼痛係由腰部延伸至左大腿」一句猜想，主刀醫師改變手術部位是出於 Dermatone，其實是一個不賴的決定，可惜猜錯。「進行第5腰椎及第1薦椎椎間盤切除術後，告訴人始痊癒」（恭喜痊癒），證明了最當初計畫手術的地方才是真正的病灶。
問題的核心在於「病患自主原則」：在病人已經麻醉下醫師更改手術部位，那之前病患簽的同意書算不算數？我曾經提到並且至今相信：真正符合「病患自主原則」的作法是把麻醉中的病人催醒，待病人清醒重新決定手術計畫、簽立手術同意書及麻醉同意書後，再麻再開。但是這樣的做法在現實上不可行，健保很明顯地不支持這樣的做法；在倫理上也有其他的瑕疵，再麻再開增加了病人再次麻醉的風險，違反了「不傷害原則」。如果再次麻醉的過程中出了差錯，會不會又發展成另一個故事？另一個司法案件？
或許問題的核心不在訴訟，而在於妳生命的規劃。如果妳計畫追求勝訴，永不止息，我覺得妳會迷失於正義，並且錯過很多生命裡美好的事物。
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拜讀 TSUBASA 大作「誰來做決定？」，讓我想起之前的文章「醫師的雙重身份」。簡而言之，TSUBASA的問題是病患自主與行善原則間的衝突。如果注重病患最大利益時，就無法忍受病患自主的爛選擇；如果在意病患的自主是否受到干擾，就不會太用力推銷自己的較佳選項。
我的看法是：在醫療行為中，醫師責無旁貸地應成為平靜理性的那一個人。病患的家屬親友可能充滿了已經脫離現實的希望，或被不科學的民俗療法、神明意見弄得暈頭轉向，醫師現實面的「唯一代表」，讓病人知道並不能完全康復、可能遇見危險、甚至可能因此喪命。很多人可以提供病患「最佳選擇」的建議，但是只有醫師可以提供「病患自主」的環境。所以我反對醫師太過於push病患做接受某一個特定的醫療選項。但，病人需要來自於醫療人員的熱情、信心。怎麼辦？
最大的問題，就是把所有的角色集中在醫師一個人身上。醫學倫理的四大原則：自主、勿傷害、行善、公平，根本不需要由一個人來完成。
舉例而言，在司法體系中法官、檢察官、律師系出同源，但分別擔任不同且互相衝突的角色，擔當不同的責任及義務。法官講究的是公正、公平，維護社會公義、檢察官代表公權力及民眾對正義的期許、而律師求取當事人的最大利益。而醫療行為之所以混亂，就是因為把這些互相違背的價值要醫師一個人擔。
如果可以在醫療行為中創造另一個角色，一個純粹只求取病人最大利益的角色，可以提供主觀、直接、明白的意見，告訴病人在諸多的決策中，什麼是好的策略、什麼是不好的策略。這種角色在司法體系中叫律師，在保險業中叫保險經紀人，在投資事業中叫理財顧問，在醫療中應該也存在這種角色。病人需要這樣的服務時，可以聘請專業的醫療顧問，以滿足需求。如果能在醫療體系中納入這樣的角色，那麼病患則可以獲得完整的支援，醫師也不必承受倫理的兩難困境。
不過，目前的醫師還是免不了分飾多角，現行也只台大醫院第二意見門診有類似的性質。
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太多人把媒體神話了，認為壹週刊、蘋果日報可以為人伸張正義、打抱不平，事實上大部分台灣的媒體只是嗜血，根本對事實、真理、正義漠不關心。而寄望可以藉由媒體的力量求公評、喚起民眾注意，是緣木求魚，或是利用無知媒體的暴力行為。
已經進入了司法，上個新聞又有什麼好處？法官看新聞斷案嗎？萬一最後發現醫師疏失和傷害沒有因果關係時，誰來向醫師道歉呢？
醫師的戰場在病房如檢察官的戰場在法庭，不在記者會。拿南迴鐵路事故一案來說，檢察官根本沒有必要讓外界瞭解什麼解剖之必要性，開記者會只是讓記者爽而已對案情完全沒有幫助，世界也不會更和善。
媒體扭曲事實的本領惡名昭彰，所謂的新聞也只是根據事實改編的創作，讓觀眾看了心情有所起伏就夠了。又怎麼知道記者收了麥克風之後回去之後不會把您的聲明東拼西湊全部改寫？媒體只會把已經攪亂的世界攪得更亂而已。
戰場不在記者會。
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自古以來無論文化，醫療就和神蹟無法畫分，巫和醫常常都是相伴而行。直到今天，醫師依然擁有兩種身份，一個是具有神格，和祭師、乩童、通靈者類似，另一個則是具有人格，和祕書、幕僚、技術專才相當。
求醫的病人也有兩個層面，一方面希望求醫和求神一樣，能夠尋求就尋見、敲門就開門，不需要了解神的計畫、不需要了解神蹟實行的細節，寄望神蹟可以超越一切的困難而有最好的結果。另外一方面，又希望醫師能像一個幕僚，處置前先詢問自己的意見，重大的決定不可以擅做主張，出了問題要給解釋。
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我的同學 Metress 一篇 blog 被引用成為 gush「法律與醫學的衝突」一站的開站文。來講講我的看法。
醫學和法律一點也不對立。如果法律人追求的是不能妥協的公平正義，那麼必然會對醫界的種種作為看不順眼。醫學倫理追求的是病患自主、不傷害、行善及公平原則的平衡點。醫學追求的多元價值，在這個醫療糾紛不斷的世代，會不斷把法律問題的權重調高，終有一天會克服法律問題，而在這些轉變中會犧牲什麼，就由所有人一起承受吧。
醫療沒有偵查終結、沒有辯論終結、也常常沒有宣判的時點。醫師面對病人的每一個時刻都在面對新的事證以及舊有證據被推翻。除了屍體解剖的診斷之外，所有的診斷都是臆斷 (Tentative Diagnosis)。
gush 問到，手術中改變手術部位是否常見？如果動刀醫師在手術中發現了新的證據指向新的病灶所在，難道醫師要無條件漠視新的事證往原本要開刀的地方劃刀嗎？其實gush的醫師是有瑕疵的，真正符合「病患自主原則」的作法是把麻醉中的病人催醒，待病人清醒重新決定手術計畫、簽立手術同意書及麻醉同意書後，再麻再開。但如此一來，增加了病人再次麻醉的風險，違反了「不傷害原則」。
我無意為 gush 的醫生辯護，因為我對案情知道的不多，或許有更多的細節顯示 gush 遇見了真的很惡質的醫生。但我想說，法律人不應該只告訢我們什麼不能做，而是提出法律觀點的正確做法。以 gush 的例子而言，他的醫生應該怎麼做才對？把手術前的診斷當作是「宣判」，照原先的計畫先執行再說，如果開刀的結果不滿意，再提起可能是另一處的問題？如此一來或許程序上反而沒有瑕疵了，開刀後症狀無法改善本來就是可能發生的事情，在手術同意書中應有提及。或是如上述所提的先把病人催醒？我的看法是在手術同意書上選擇加填代理人，可在病患麻醉時為病人做最為有利的決定。
法律和醫學終將有和平的一天，那一天的醫師都精於相關的法令。那一天的病人還是會病殘死亡，但是再也告不倒醫師了。
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台北市受虐女童十日被北市聯合醫院仁愛院區轉送台中治療，引發輿論抨擊。其焦點往往著重在「醫德」問題，被簡化成個人失職、轉床不當而造成。如果此一案例，起因於神經外科大夫「沒有醫德」，那麼應該是醫界口徑一致的大加撻伐，而非許多醫護同仁齊聲聲援。一般的大眾可能被洋溢的同情心所淹沒，而忽略了許多細節… (More …)