健保局實習生
這位小妹妹正在健保局實習，目前已經累積了四個月的實習心得，稍稍透露了健保局大門裡的世界。
我覺得每個醫學生、PGY 都應該要有機會去健保局實習一下，所謂知己知彼，百戰百勝嘛。
2 comments August 11th, 2007
Posts filed under '倫理'
或許問題的核心不在…
本文回應 gush 的「 醫醫相護的訴訟結果」。
曾經參加過辯論比賽，我攻擊對方論點，試著顯示出另一方有多麼荒謬。最後評審老師說：「把別人打死，你就贏了嗎？」
他們錯的離譜，錯到需要用謊言才能勝訴？妳指出了三項疑點。
或許問題的核心不在妳的質疑。在妳面對一則則所謂「不誠實」的證詞疲於奔命時，訴訟真正的核心－－病患自主的倫理問題(參考醫學和法律的不同)－－已經偷渡過關。我根據不起訴處分書中「告訴人主要疼痛係由腰部延伸至左大腿」一句猜想，主刀醫師改變手術部位是出於 Dermatone，其實是一個不賴的決定，可惜猜錯。「進行第5腰椎及第1薦椎椎間盤切除術後，告訴人始痊癒」（恭喜痊癒），證明了最當初計畫手術的地方才是真正的病灶。
問題的核心在於「病患自主原則」：在病人已經麻醉下醫師更改手術部位，那之前病患簽的同意書算不算數？我曾經提到並且至今相信：真正符合「病患自主原則」的作法是把麻醉中的病人催醒，待病人清醒重新決定手術計畫、簽立手術同意書及麻醉同意書後，再麻再開。但是這樣的做法在現實上不可行，健保很明顯地不支持這樣的做法；在倫理上也有其他的瑕疵，再麻再開增加了病人再次麻醉的風險，違反了「不傷害原則」。如果再次麻醉的過程中出了差錯，會不會又發展成另一個故事？另一個司法案件？
或許問題的核心不在訴訟，而在於妳生命的規劃。如果妳計畫追求勝訴，永不止息，我覺得妳會迷失於正義，並且錯過很多生命裡美好的事物。
4 comments October 29th, 2006
如何做更多
拜讀 TSUBASA 大作「誰來做決定？」，讓我想起之前的文章「醫師的雙重身份」。簡而言之，TSUBASA的問題是病患自主與行善原則間的衝突。如果注重病患最大利益時，就無法忍受病患自主的爛選擇；如果在意病患的自主是否受到干擾，就不會太用力推銷自己的較佳選項。
我的看法是：在醫療行為中，醫師責無旁貸地應成為平靜理性的那一個人。病患的家屬親友可能充滿了已經脫離現實的希望，或被不科學的民俗療法、神明意見弄得暈頭轉向，醫師現實面的「唯一代表」，讓病人知道並不能完全康復、可能遇見危險、甚至可能因此喪命。很多人可以提供病患「最佳選擇」的建議，但是只有醫師可以提供「病患自主」的環境。所以我反對醫師太過於push病患做接受某一個特定的醫療選項。但，病人需要來自於醫療人員的熱情、信心。怎麼辦？
最大的問題，就是把所有的角色集中在醫師一個人身上。醫學倫理的四大原則：自主、勿傷害、行善、公平，根本不需要由一個人來完成。
舉例而言，在司法體系中法官、檢察官、律師系出同源，但分別擔任不同且互相衝突的角色，擔當不同的責任及義務。法官講究的是公正、公平，維護社會公義、檢察官代表公權力及民眾對正義的期許、而律師求取當事人的最大利益。而醫療行為之所以混亂，就是因為把這些互相違背的價值要醫師一個人擔。
如果可以在醫療行為中創造另一個角色，一個純粹只求取病人最大利益的角色，可以提供主觀、直接、明白的意見，告訴病人在諸多的決策中，什麼是好的策略、什麼是不好的策略。這種角色在司法體系中叫律師，在保險業中叫保險經紀人，在投資事業中叫理財顧問，在醫療中應該也存在這種角色。病人需要這樣的服務時，可以聘請專業的醫療顧問，以滿足需求。如果能在醫療體系中納入這樣的角色，那麼病患則可以獲得完整的支援，醫師也不必承受倫理的兩難困境。
不過，目前的醫師還是免不了分飾多角，現行也只台大醫院第二意見門診有類似的性質。
2 comments April 20th, 2006
戰場不在記者會
太多人把媒體神話了，認為壹週刊、蘋果日報可以為人伸張正義、打抱不平，事實上大部分台灣的媒體只是嗜血，根本對事實、真理、正義漠不關心。而寄望可以藉由媒體的力量求公評、喚起民眾注意，是緣木求魚，或是利用無知媒體的暴力行為。
已經進入了司法，上個新聞又有什麼好處？法官看新聞斷案嗎？萬一最後發現醫師疏失和傷害沒有因果關係時，誰來向醫師道歉呢？
醫師的戰場在病房如檢察官的戰場在法庭，不在記者會。拿南迴鐵路事故一案來說，檢察官根本沒有必要讓外界瞭解什麼解剖之必要性，開記者會只是讓記者爽而已對案情完全沒有幫助，世界也不會更和善。
媒體扭曲事實的本領惡名昭彰，所謂的新聞也只是根據事實改編的創作，讓觀眾看了心情有所起伏就夠了。又怎麼知道記者收了麥克風之後回去之後不會把您的聲明東拼西湊全部改寫？媒體只會把已經攪亂的世界攪得更亂而已。
戰場不在記者會。
14 comments April 13th, 2006
醫師的雙重身份
自古以來無論文化，醫療就和神蹟無法畫分，巫和醫常常都是相伴而行。直到今天，醫師依然擁有兩種身份，一個是具有神格，和祭師、乩童、通靈者類似，另一個則是具有人格，和祕書、幕僚、技術專才相當。
求醫的病人也有兩個層面，一方面希望求醫和求神一樣，能夠尋求就尋見、敲門就開門，不需要了解神的計畫、不需要了解神蹟實行的細節，寄望神蹟可以超越一切的困難而有最好的結果。另外一方面，又希望醫師能像一個幕僚，處置前先詢問自己的意見，重大的決定不可以擅做主張，出了問題要給解釋。
正因為角色模糊，所以糾紛會不斷產生。如果一切都是神的打算，醫者只是個祭司、乩童，那無論病人是生是死是殘，都是神的意思和醫者無關。如果一切都是病患自己的意思，醫者只是忠實地告知各項選擇的可能後果，那無論病人最後的結果是好是壞，都是病患自由意志結果，那和醫者也應相安無事。
在我著手寫這篇文章的同時期，遇到了病人家屬的一個問題：「請大夫您不要考慮責任的問題，以您的專業，請告訴我們應該不該接受這個治療？」越是問得迫切，我的回答越是不透任何一點「我個人的意見」。我的回答是：「做某某處置的效果是如何如何，危險性是這般這般；不做某某處置的結果是如何如何，危險性又是那般那般。」我認為唯有正反意見併呈，才是「專業的意見」。病人家屬不死心，再問了一次同樣的問題，再強調「不用考慮責任的問題」，我則也不死心地再重申一遍我的「專業意見」。
或許有的醫師認為可以提供一個明確的答覆、一個「如果是我自己，我會如何如何…」或是「如果是我的親人，我會如何如何…」的參考意見，我覺得都是不恰當的。我並不是擔心將來會被病家控告等醫療糾紛。我可以對病人和顏悅色、噓寒問暖、視病猶親，但是提供一個「私人的」、「簡化的」意見，我認為逾越了我幕僚的身份。
如果對於一個專業上並不是唯一，病患確想要唯一的、確定的、要或不要的答案，他可以去禱告、求籤、問病友、熟識的醫生、上網發問….就是不應該問「自己的醫生」。或許醫院除了禱告室、佛堂之外，應該加上算命攤。唯有讓上帝的歸上帝、醫師的歸醫師，角色才不會錯亂，權責才不會失衡，醫療糾紛才有可能平息。
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11 comments November 24th, 2005
