健保局實習生
[陳卉庭的BLOG](http://blog.sina.com.cn/s/blog_4ae65e38010008d9.html)
這位小妹妹正在健保局實習，目前已經累積了四個月的實習心得，稍稍透露了健保局大門裡的世界。
我覺得每個醫學生、PGY 都應該要有機會去健保局實習一下，所謂知己知彼，百戰百勝嘛。
2 comments August 11th, 2007
Posts filed under '醫院'
偉哉藥害救濟
[家屬質疑錯誤用藥奪命 三總:藥物過敏無疏失](http://news.pchome.com.tw/politics/cna/20070730/index-20070730133500180111.html)
對於三總這一起醫療糾紛大部分媒體的報導實在語焉不詳，好不容易找到一篇講得比較詳細的給大家參考。對於新聞中提到的三種藥物：阿雷比阿慶（Aleviatin，學名Phenytoin）（好像兩人的偶像團體？）、普拿疼［Scanol］、速博新［Ciproxin］（ADSL 永遠不漲價？是抗生素啦！），最可能發生問題的就屬阿雷比阿慶了，[全國 ADR 通報](http://adr.doh.gov.tw/main05-4-1.asp?BD_YEAR=2006&sub=1)統計中，phenytoin 是排名第二的可疑藥品，其中最常出現的不良反應即是紅疹(Rash)及 Steven-Johnson Syndrome，可發生全身皮膚如[燒傷般潰爛](http://www.fromthewilderness.com/free/ww3/071905_Liam_scheff.shtml)。
吃個藥的代價如此慘痛，我相信無論對病人、家屬、甚至醫師都是很大的震撼。更因為 Steven-Johnson Syndrome 進展快速，往往停藥時已經不可收拾。
藥害救濟基於[藥害救濟法](http://db.lawbank.com.tw/FLAW/FLAWDAT01.asp?lsid=FL013816)，為了病患在「正當使用藥物」的情形下發生殘障甚至死亡時，可以快速地得到救濟服務。藥害救濟的最高額度有二百萬元，雖然不是所謂的天價賠償，但在現今人命可貴可賤的時代，二百萬並不算少。錢來自於藥商可說是非常合理。其中有幾個十分重要的設計不但保障了病人，也保障了醫師。
###快速救濟###
所謂的快速當然沒有像健保那麼及時，但和傳統的訴訟相比，藥害救濟的審查簡單許多。並且，醫師面對自己病患的藥物不良反應，多半是用比較積極的態度幫助申請，和訴訟兩造攻防互不相讓時必定有很大的不同。在申請藥害救濟上，醫師必定和患者站在一線，在獲得救濟的時效上，必然快速許多。
###無過失條件###
藥害救濟建立的前題是在「正常使用藥物」下的藥害才給予救濟。無論是病患本身或是醫療體系有過失而造成傷害時，是人禍不是藥害，藥害救濟是不給付的。但如果個案在獲得救濟之後，基於同一原因又取得其他賠償或補償時，於取得賠償或補償之範圍內，應返還其領取之藥害救濟給付。也就是說，如果受害人拿到救濟金後仍要採法律途徑向醫院／醫師求償，那麼他必需有勝訴並且獲得比救濟金額更高額賠償的把握，才是划算的訴訟。如此或許可以降低打醫療官司的動機。
如此看來，這次的醫療意外應該還是阿雷比阿慶造成 Steven-Johnson Syndrome 為主因，在藥害給付上是屬常見的例子。這麼危險的藥還在使用也多因為有其非用不可的理由，醫師有沒有錯還是要法官說了算，但是家屬是否可以得到百萬以上的賠償嗎？還是求個公道而已。
1 comment August 4th, 2007
住院如何得到較好的照顧（下）
###不要給不信任的醫師／醫院治療###
「不信任只會愈來愈多，不會變少。」
如果您對醫師／醫院已經有太多疑問，對醫療團隊已經沒有信任，那麼您應該轉院。如果讓您心有掛礙的只是偶發事件，那麼回歸常規即應解決。若是您覺得事事不滿意、時時有問題，醫院常規不能滿足您時，必須認知到醫院無法提供更好的服務，立即轉院才是出路。
另外一個可能是您的要求太高，沒有醫院可以達成，那就無解了。
###Check List###
* 入院前：選擇你相信的醫院及醫師
1. 是否有平常門診熟識的醫師
2. 是否為平常看診的醫院及完整的就醫記錄
3. 是否有親朋好友為醫院員工可以諮詢
4. 是否認識關鍵人物可以代為安排（通常醫院員工的內部資訊會比關鍵人物的安排可靠。）
* 入院後：相信醫師及其他工作人員
1. 忘記自己是 VIP，用待人的方式對待醫護人員
2. 了解各項治療平常如何處理
3. 了解自己的治療計畫是否依常規在處理
4. 如果常規讓你感覺很差，很不信任，請考慮轉院
* 轉院：不要亂轉
1. 不信任現住醫院時才需轉院
2. 不要為了傳說中更好的醫師而轉院
3. 如果要轉院，則快比慢好
4. 如果第二家醫院還是無法信任，則考慮是否您的要求太高
2 comments February 22nd, 2007
住院如何得到較好的照顧（中）
###給醫療團隊充足的時間###
有很多事業很大的病患很講效率，住院的時間壓縮得比剛好再緊一點：週日早上住院抽血做檢查、晚上請假出去處理公事、隔天一早就要開刀，休息兩三天就要出國參加國際會議。或許一些美容整型、割包皮、關疝氣、切痔瘡的手術本來就應該這樣安排，但是其他比較大如切腦、切肺、切胃、切肝、切腸子等手術則應醫療團隊充足時間，才能讓大部分的項目依常規處理。也讓醫療團隊中的小螺絲釘能有機會熟悉病人、病情的細節，因為小螺絲會發現問題。
###常規即最好###
整個的住院的過程有許多的常規，包括了住院醫師、護士、其他工作人員才知道但是主治醫師不一定知道的細節，依常規處理時會有正常除錯的查核點，會有許多不知名的工作人員在維持品質。脫離了常規，即損失了這些周邊工作人員所把關的品質。
舉個例好了，某 VIP 要在放射科做一個政治上很急的小手術，特電麻醉科主任希望幫忙麻醉，主任一口答應：要麻的時候隨叫隨到。因為沒照一般的排程處理，麻醉科的其他同仁沒人知道這件事。屆時麻醉科主任到了，沒有麻醉機、沒有麻醉護士，怎麼麻？（這件事被除錯出來，所以結局沒有發生。）
其他諸如指定使用最新的醫療器材、最領先科技的手術方式，並不一定會得到比較好的醫療成效，反而是依常規處比較安全可靠。
待續…
February 21st, 2007
住院如何得到較好的照顧（上）
有時候看到一些所謂 VIP 病人，住院期間使用了所有的關係，卻把醫療行為弄得更複雜，病情也沒有得到較好的結果，實在非常慘烈。
這篇文章在我腦海中構思了很久，一是要說明其實醫療特權也只有在會用的人手中才有用，二是要告訴您其實對人友善、找您相信的醫師，其他照常規處理即是不錯的就醫方針。
###對醫護人員友善####
這是很實際、簡單而且重要的一點。醫病關係也是人際關係的一種，沒有人喜歡和孤僻、驕傲、挑剔、嘴巴不乾淨的人打交道，在住院期間，無論你是院長的朋友、大官、立法委員…都應該學會用友善的態度來面對所有的醫護人員。
VIP 身分對於第一線的醫療工作人員可能毫無意義；但是友善的態度無需身分地位加持，並且永遠有效。送禮可能沒有必要，甚至可以說有一點超過。
###一開始就找你相信的醫院、醫師###
轉院沒什麼不好，但是愈早轉愈好。轉院前的檢驗報告、影像雖然可以拷貝帶走，卻無法匯進轉入醫院的電腦，這代表後來的醫師必須直接閱讀您的拷貝本，而無法用電腦查詢，增加可能漏讀、誤讀舊報告的可能。
如果你有原本就熟識的醫師、想要運用什麼關係、想聽聽什麼讒言，最好在急診室待床時就趕緊聯絡；盡可能讓最後一個照顧您的醫療團隊早一點開始介入。
待續…
February 20th, 2007
流感疫苗
六十五歲以上老上免費的流感疫苗注射今天開始。而咱們醫護人員在前幾個禮拜就已經挨了一針流感疫苗了。
打完針的下午，我就有生病的感覺。眼睛癢得要命鼻水直流，還好當天要忙的事情不多，匆忙把工作結束後就滾去一旁承受疫苗帶來的副作用。有一點輕微的發燒、頭也昏昏沉沉的，回到家一吃完飯早早就去睡了，隔天早上起來的時候還覺得非常非常的疲倦。到公司一問別人，發現身體不適的人還蠻多的。這種輕微發燒的感覺一直持續了二天才消失。去年打流感疫苗則完全不是那麼回事，打完針以後我是一點感覺也沒有，就連注射部位的疼痛也不存在。
之前在學校的時候曾在公衛老師的指導之下讀過一篇有關流感疫苗注射的成本效益分析，我記得結論是：對於一般青壯年人口而言，注射疫苗所造成「高比例的輕微不適」和所避免「低比例的流感重症」大致上是等值的，也就是說普通人可打可不打並沒有什麼差別。而對於四歲以下或六十五歲以下的高危險童叟而言，流感疫苗的注射可以減少死亡、殘障、及醫療資源的支出。並且如果把所有打疫苗的好處換算成錢的話，對高危險群注射疫苗政策的實施最大的獲利是政府所節約的醫療資源及其他的社會成本；對高危險病人而言，所打疫苗所帶來的利益只比青壯年人略多而已。也因此，為了讓高危群前來打疫苗，政府即使付錢請求老人小孩來打疫苗，依然是划算的。可惜我記不得原文出處了，而且美國的研究或許不適合我國國情…
以上我的對於學生時代的回憶並不是很可靠，如果要討論的話還必須再次查証比較好。不過對於想要去打流感疫苗的朋友而言，請記得不要在考試、工作忙碌、重大事件前跑去打疫苗自找麻煩囉。
October 3rd, 2005
X強光
今天看到一個小弟弟照胸部X光，放射師招呼他走到檢查台。喚起我自己第一次照X光的記憶。
大概是國小吧！已經想不起來為什麼要照X光了，只記得走進檢查室，被指示胸口要貼著一個方形的箱子，肩膀要向前靠。
那時候我心裡所知道的X光，就是可以看到身體裡骨頭的形狀，所以應該是很強的光吧！我以為X光是從胸前的箱子照出來，而且會「很亮很亮」！我很不安分地扭來扭去，緊閉著雙眼深怕閃光太過強大，照完了才發現原來X光一點也不亮。
病人有的時候會有奇怪的想法，多是不夠了解而產生的誤解。只有多去感受才知道病人在心煩什麼啊！
3 comments August 24th, 2005
年前的最後上班日
八點，我完成了今天的病歷，寫好了交班的事項，安排了病人在年節期間該做的檢查，下班回家了。對於住院的病人而言，年關真是難過。
得了肺炎的老先生，幾天前還能「醫生…醫生…」地喊來喊去，後來喘不過氣幫他接上了呼吸機，就在一切症狀及檢驗資料都在改善時，我告訴他是我病房裡最快可以出院的病人。隔天一早他的人就不見了！原來半夜裡突然發生了心室頻脈和心室振顫，從來沒有現身的家屬在宣布急救無效之後才趕到。我不能批評什麼，從之前電話聯絡家屬時的對話中，隱隱透露出病人曾經做了些什麼傷害家人的事… 。
老太太得了多重抗藥菌肺炎長住在加護病房中，開了腦下腺腺瘤，又在做氣切時動到了甲狀腺和副甲狀腺，因此許多的內分泌都有問題。或許是肺本身的問題，在極度保守的呼吸器使用下，還是發生過數次的氣胸。在我接手的月初凌晨發生了疑似腦出血、敗血性休克、急性腎衰竭。這幾天白血球不升反降，連同血小板也一路探底，血壓也像是風中殘燭。家屬是本院大夫，因此各方主治頻頻會診，四方建議也如雪片般飛來。不顧各項證據顯示多器官衰竭的預後差、很差、極差、無敵差，每天追著亂跳的檢驗數據東補西補，完全亂了章法。我們治療應該是是疾病而非數據，應該是病人而非醫者。我想不透為什麼醫療人員，面對自己的親人，還會有明知無法救還拚命救的迷失思。或許只有身在其中，才知其味吧！
8 comments February 5th, 2005
『全能治療者的迷思』的迷思
「如果病人相信自己的腦中有病毒控制，弄了一支 acyclovir 請醫生幫他注射，我們應該幫他打針嗎？」
「如果病人相信自己被中情局盯上，整天緊張害怕。病人親友決定聯合醫生演一齣戲讓病人以為中情局已經放過他了。那應我們應該配合嗎？」
主治大夫回答道：「你覺得病人會因此得到改善嗎？病人會不會產生別的幻覺？這樣子醫生是否也陷入了病人的 delusion 之中？」「明明知道沒有效的事情，為什麼醫生就是要去做呢？是為了治療病人嗎？還是治療醫生自己的焦慮？」
這件事要倒著講。
最近才從『「全能治療者的迷思」的迷思』中走出來，發現『全能治療者』並不是什麼要不得的想法，反而是一個好醫生應有的敬業態度。唯一要反省的，是醫生自己應該劃出一條自己能力的底線，在為與不為之間有一個分界。每一個人的能力和信仰都不同，所以每個人的底線也不同。醫生不應該在做了超越自己能力的事，並且得到了不好的結果之後，才對憤怒的家屬說：「我又不是上帝！」
我們什麼都不敢做了，怎麼辦？說不定 CPR 之後病人真的就回來了！說不定手術之後病人的癌症真的可以治癒！說不定止痛藥除了止痛之外還有別的功效。不試，又怎麼知道呢？
『全能治療者的迷思』不僅在醫生，病人也期待他的醫生是一個全能的治療者。醫病雙方就在全能來全能去的同時，建立了醫生的權威，建立了全能醫生的神話。若是全能者真的全能，也沒什麼不好；問題只有在發現『全能治療者』並不是全能時才會浮現。
在驚覺我們充斥著『全能治療者的迷思』之後，歷經了深深的反省，我們發現了過往的太多例子，在為病人解決問題的同時，其中內含的卻是在治療自己的焦慮。於是，我們兩個 intern 就變成烏龜了，所有的想要幫病人解決問題的動機都變成了全能治療者的迷思，我們什麼都不敢做。
醫生習慣試著去解決病人所有的抱怨。頭痛、失眠、腰背痛、吃不下飯，我們有求必應；之後一些不合理的或是超出我們能力的要求，我們也期待自己是有求必應：奮力為已經斷氣一個小時的病人CPR、幫病人開沒有希望的刀、給病人只能治標的止痛藥。有多少醫生能說：「對不起，我沒有辦法幫助你。」病房的書櫃不知道為什麼放著怪醫黑傑克的漫畫，全能的黑傑克什麼都可以解決。我們不是黑傑克，我們沒有能力解決所有的問題，所以我們有『全能治療者的迷思』。
『轟！』這句話就像是一枚炸彈一樣引爆。
May 25th, 2004
北區看守所之行
上午九時多，我們兩個 intern 隨著主治大夫及助理一行四人，從市立療養院驅車前往土城看守所做毒癮鑑定。惱人的大雨中，我們穿過鐵門、走道、廣場、鐵門、走道、廣場、鐵門、鐵門，來到了工作的定點。
在看守所裡的毒癮病患和醫院裡的毒癮病患大不相同。所有的毒癮者都有極強的防衛心態。他們的供詞是不是實話我們並不知道是，但無論病患的性別、年齡不同，所講的故事幾乎一模一樣：最無辜的中毒者。
所有的人都是最近才開始接觸毒品（那我們的警察還蠻厲害的，才吸沒兩次能掌握線報就衝到人家家裡抓人。）、要不然就是到朋友家做客吸到二手的（這…)、毒品都是朋友身上的、都沒有靜脈注射使用、都沒有共用針頭。
主治大夫問話的方式也大不相同，原本講究的『開放式問題』全部都捨棄不用。反倒是以一問一答的逼供方式提問。看病患回答問題時若有所思，還會加上一句「看來你很嚴重哦！連說話反應都這麼慢！把你評嚴重一點！」來嚇唬人。
醫生的鑑定對他們勒戒時間的長短時有意義的，因此，即使時毒癮發了精神不繼，都要裝著很有精神、沒有毒癮的神情。一方面害怕醫生分數評得重了延誤了出看守所的時機；另一方面，又擔心說實話說多了有刑責的問題。所以，在口耳相傳之下，一個標準答案成形。
到看守所的目的是『鑑定』，而不是治療。百分之九十五以上都是不開藥治療的。雖然一些減少戒斷症狀的藥物可以讓患者舒服，但是在看守所的病人對藥物的接受度很低。理由是：吃藥的人就是毒癮大的人；毒癮大的人要勒戒比較久。
May 21st, 2004
