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聖多美的「Metformin募集行動」已經告一段落，我的文章寫的太慢了！不過我相信聖多美「慢性病防治」還有很長的路要走，仍然需要大家的幫助！
聖多美普林西比位於非洲幾內亞灣中的小島，是我們的邦交國。我的同學Bryan及朋友Quintin目前正在那個國家服外交替代役。最近在Quintin的網站發起了「Metformin募集行動」，從聖多美缺乏糖尿病口服用藥的問題開始，嘗試開啟聖多美慢性病的防治之路。
聽到這個計畫時我感覺非常的困惑，從之前同學的文章中似乎聖多美是一個瘧疾寄生蟲盛行的國度，貧窮和飢餓似乎仍是個問題。而糖尿病雖然不是只有富人才會得的病，但是若要治療糖尿病所費的成本可能遠遠超過想像。糖尿病除了糖尿病酮酸中毒(DKA)、高血糖高滲透壓症候群(HHS)及心血管疾病致命之外，眾多的併發症如視網膜病變、腎病變、及糖尿病足等等會造成眼盲、肢體殘障等問題。在貧窮的國家，殘障等同於斷了生計也是死路一條。也因此除了血糖控制之外，其他糖尿病併發症的控制也是同要重要的。
傳染病和慢性病控制的不同在於，傳染病一但控制甚至根除之後，其防治的成本會漸漸下降，最後建立疫情的通報防治系統，監控鮮見的疫情即可。而慢性病則無法根治需要長期用藥，其防治的成本反而是漸漸增加的。也因此，慢性病防治是一場高成本的長期抗戰。綜合而言，似乎根治瘧疾及其他傳染病比慢性病控制來得合乎成本效益。
不過在看到Bryan的「99分的天堂」之後，我了解這次的「Metformin募集行動」只是諸多行動之一，瘧疾根除計劃也是全力在執行中。最後也恭喜「Metformin募集行動」順利！
August 17th, 2005
緣起
這篇文章之所以誕生，乃是由於我在知名新聞台「我不爽健保局」發言支持醫改會(醫療改革基金會)開始。留言版上諸位先進們認為我的理想性太高，不了解現實健保局的殘暴等等。我反倒看見諸位先進拿著激情和失序的體制對抗，認為應以法理將失序的體制收納。
用辭
在開始闡述我的理念之前，我必需再次區辨各個名詞，以免誤會和扭曲。
健保：健保可以分為「醫療保險政策」、「醫療福利政策」、「現行健保政策」、及「中央健康保險局」。當有人說「我反健保」時，我相信他反的是現行的健保政策，而不是醫療保險及醫療福利政策。
醫界：醫界可以再細分為「醫界大老」、「醫院經營者」和「醫師」，當健保局說「某某政策是醫界自己提出」時，我想應該是某個「醫界大老」所提出的；當有人說「醫界A健保錢」時，「醫師」們不必急著跳腳，我想說這句話的人應該指的是「少部分的醫院經營者」而不是「醫師」。
想法
我們需要醫療保險政策和醫療福利政策，因為我不希望回到「慈濟：一灘血」的年代。醫療保險及醫療褔利不應混為一談，其經費的來源及用途應有區隔。
健保政策不應以民眾滿意度為指標，回歸醫療保險政策及醫療福利政策的初衷，應以國民健不健康為指標。只有政客才關心民眾滿意度，而忽略國民健不健康的現實。
醫改會是民間社團，並沒有任何的公權力。如果你我開心，也可以自己成立一個社團來運作。醫改會不會賺錢，因為沒有利基，如果您認為可以賺錢，那我們也來經營一個「正宗醫改會」。衛生署或健保局不會支助醫改會，因為預算法及「不需要」。醫改會不會讓董事們有名有權，而是有名有權的董事們成立了醫改會。醫改會並沒有擁有媒體，事實上沒有任何人擁有媒體，即使是政府、政黨、財團、甚至媒體自己。對媒體相關議題，請參考我在「不要再提倪敏然」及阿孝札記中的討論。
真正有權有能推動醫療改革的人只有醫師們。沒有醫療專業的醫改會永遠缺了一角。之所以有人要來「不懂裝懂」，是因為醫界應作為而無作為。醫改會已經成立了，我們醫師有兩個選擇：一是自創品牌另立山頭，二是投身補醫改會漏洞。以國民黨一分為三的例子，我願補醫改會的漏洞。(其實有第三個選擇，是改革現有的醫師團體，很難。)
方法
健全醫療契約：醫療行為始於醫療契約，也就是掛號。但是現在醫院的掛號極為空洞，醫療糾紛也因為醫病對於醫療契約期待的落差而起。醫院經營者及醫師們應有能力訂定合法合理的醫療契約(定型化契約)，言明醫病的權利義務及罰則。病患病情已無住院必要卻不出院，害醫院被中央健康保險局罰錢？院方應依醫療契約向病患求償。
建立在現行健保政策下的醫療Guideline：醫療支出佔GDP比例台灣只有百分之五點多，美國百分之十二、德國百分之十、法國百分之九、日本百分之七點多。所以如果把醫療的餅做大，和美國同步把醫療支出調整成百分之十二，難道問題就解決了嗎？醫療支出是無底洞，無論切多少都是不夠。重點是如何在有限的支出內提供服務。我們應該定訂現行醫療政策下的醫療Guideline，在考慮成本效益後，必定和「學術上的Guideline」有所不同。學會應為第一線醫師建立Guideline，決定給付項目及給付規則，同時為保險及法律上(醫療糾紛上)給予支持。我不贊成醫療保險給付所有學術上合理的項目，如「基度山：醫療反邏輯」的論點。我認為醫師仍應建議病人接受學術上合理的治療，但其間的費用差額應由病人負擔。例如英國國民保健服務並不支付六十五歲以上老人的洗腎費用。
醫院對中央健康保險局提出訴訟：我對於這點沒有研究，但是我深切的想要知道，在健保局緊掐著醫界咽喉難道合乎健保法嗎？健保局是否有遵守和醫療機構訂定的合約？健保局的壟斷行為是否違法？
協助受害病患對中央健康保險局提出訴訟：其實健保局和保險人之間並沒有成文的合約，脆弱無比。醫療行為因高度的不確定性，故不適用消費者保護法，但醫療保險應適用。身為醫療專業者，眼見民眾就醫權利被健保侵蝕，難道不應為病人挺身而出嗎？當醫師和病患結盟，訴訟的對象是健保局時，醫療資訊不對等、舉證責任倒置、法官同情弱勢等問題不再是醫界的問題。於公平交易法、消費者保護法出發，無過失責任、懲罰性賠償的對象是健保局而不是醫界。
其他
我是小住院醫師，沒有和健保局正面交鋒，您說我想法很天真、不食人間煙火我也承認。我的言論再怎麼怪都不會是惡意，至多只是蠢而已。
「要破醫改會的迷思，很簡單，請醫改會依照自己的理想經營一家醫院，如果能夠存活超過3年，那麼應該檢討的是我們醫界，如果無法存活下去，Please, shut up. 」by toto
咱們換一個想法，我說「要破醫界的迷思，很簡單，請醫界依照自己的理想經營一個醫改會，如果十年能有成績，那麼應該檢討的是我們醫改會，如果沒有成績，Please, shut up.」很糟糕的是，民眾已經給我們不只十年了。
國民拒漲健保費傷害醫界或健保局？對照組是健保保費調漲，健保局並開源有成但節流絕不會放手，多出來的結餘款會成為安全準備金留給以後花用。
用正確的名詞和稱呼是基本的尊重，醫療改革基金會簡稱醫改會而不是醫拐會；醫改小志工不是小自宮。醫師是知識份子，罵人也有更文雅的語言。貼人標籤不就事論事是耍賴的作法，貼錯標籤更是糟糕。
總言之，我的主張是建立明確的制度，以法規、判例、Guideline架構權責相符的醫療環境。如果各位先進的反健保局方法是抗議、抗議、再抗議，那我的方法是訴訟、訴訟、再訴訟。
May 26th, 2005
「畢業後一般醫學訓練」也就是大家口中的PGY1。最近老沒有寫文章就是因為去PGY1，日子過得太優渥而喪失了打字的動機。這個月參加的是「社區醫學訓練」，網路上一篇精美的報告可以略窺我這個月來學到的東西。
之前我覺得一般醫學訓練是那些太過理想性的、專門唱高調的醫界大老們，想出來增加內外科人力、把醫療風氣敗壞歸咎給年輕醫師的產物。小柯說：「為什麼你們不在我們還在實習的時候認真教我們，只把我們當雜事工，然後等到畢業才說訓練不足，在畢業後搞一套機機歪歪的課程呢？」我深有同感。
一直到社區醫學訓練的最後幾天，我才突然覺得：醫學院校的課程安排雖然具有深度，但如果要看到全民衛生保健的運作方式，其實是很困難的。學校單位如何把百來位醫學生送去地方的衛生所、安養機構、基層診所、社區醫療群、公衛群、心理輔導機構？那怕是走馬看花也是十分浩大的工作。
如今醫策會推動偉大的醫學教育訓練工作，百來人的班級切割成十人上下的大小，由醫院負責安排課程，再加上醫院評鑑等監督機制，所花的成本亦十分可觀。雖然課程的內容才剛起步，學習的目標和品質也不穩定，已經可以發現主管們認真改正的努力和辛勞。這一個月下來，我比較了解醫生和醫院在整個社會中所扮演的角色，對於政府這個大機器所提供的服務也有更多的認識。
以「畢業後一般醫學訓練」所宣稱的目標而言，本訓練應該適用於每一個醫生，各大醫院的院長、教授、主任、主治也應該來長長見識！
- 在一般醫學(General Medicine)的觀念之下，接受全人、基本性、一般性、整合性醫學基本訓練，協助資深醫師照顧SARS病人及儲備SARS照顧人力。
- 廣泛具備一般醫學所需之學識與經驗，以成為日後行醫之紮實基礎。
- 加強人本、人文及社會關懷，培養與病人及家屬應對時，醫師應具備的舉止與談吐。
- 注重醫學倫理的培養，造就自我學習能力，砥礪品德並恪守醫學倫理。
- 熟悉一般常見內外科疾病之診斷及治療，奠定日後專科訓練的基礎。
- 重視一般醫學的基本訓練，包含醫療品質，醫學倫理，法律，經濟，政策，充實一般醫學及社區醫療的觀念。
這個月最讓我吃驚的活動是去某基層診所跟診了，看到不科學的醫療處置及很科學的開業技術。可嘆的是誰來教育民眾？不幸的是病患們已經被不科學治療所制約了。
另外一個問題，有誰知道為什麼全國的十大死因之中，糖尿病致死為什麼排名如此前面？純粹的糖尿病致死如糖尿病酮酸中毒(DKA)、高血糖高滲透壓症候群(HHS)有很常見嗎？而死於糖尿病併發症者，應該把帳算在心臟疾病、腦血管疾病、腎衰竭、感染等的頭上吧？
March 30th, 2005
台北市受虐女童十日被北市聯合醫院仁愛院區轉送台中治療，引發輿論抨擊。其焦點往往著重在「醫德」問題，被簡化成個人失職、轉床不當而造成。如果此一案例，起因於神經外科大夫「沒有醫德」，那麼應該是醫界口徑一致的大加撻伐，而非許多醫護同仁齊聲聲援。一般的大眾可能被洋溢的同情心所淹沒，而忽略了許多細節…
挪床，挪誰的床？
如果努力挪床，打以挪出床位。挪？挪的是誰的床呢？是達官貴人的親朋好友？是醫院高層的重要人士？當值的醫師左手是邱小妹妹年僅四歲的寶貴生命，右手是明天預訂開刀的腦瘤患者。誰能決定誰的命重要？
立委大人、張珩前局長大言不慚地表示：「如果是我去打電話，一定要得到床位。」他們可曾想過這一張要來的床犧牲了誰的權益？如果有一天，醫師打算將大人們的親人轉出加護病房、又會是怎樣的一副嘴臉？
理想上，醫院的床位不足是事實，最好的方式則是大家一律平等地排隊。如果醫院允許特權分子的插隊是錯，那麼這些打電話要求插隊的特權分子難道一點責任也沒有嗎？
親自診察的法律問題
邱小妹的案例中，值班神外總醫師只看了邱小妹的電腦斷層就決定轉院也成為討論的焦點。醫師法第十一條規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」
問題是：親自診察的受詞是什麼？是病人本身？是病人的檢查結果？是病人的自述病史？是以上所有的資訊？還是以上某些必要的資訊？醫師法並不是如此狹隘，張珩的法學素養有待加強。
在邱小妹的案例中，電腦斷層已是判定需不需開刀的充分條件，親自到床旁診視邱小妹則是社會意義大於實值意義。立刻決定開刀／轉院才是邱小妹的最大利益。
會診的權責問題
會診(consult)的主詞是病患的責任醫師，受詞是擁有某特別專業的專科醫師，當責任醫師對病患特殊的疾病不熟悉或是經驗不足時，才需要會診專科醫師。被會診的醫師對病患評估之後，對病患的責任醫師提出建議(suggestion)，對責任醫師並沒有任何的約束力，責任醫師才是治療方向最終的決定者，他可以選擇依照全部、部分、或是完全不採納被會診醫師的建議。也因此，責任醫師才是最後向病患負責的人。以這次的案例來說，急診室大夫真的如此無力嗎？難道他不能視病猶親地親自撥電話調度床位嗎？把全部的責任推給神外科醫師的說法令我感到不可思議。
醫德是什麼？
醫療行為遭受許多的道德檢視，但問題是許多的道德要求是互相違背的。民眾期待醫院能救人第一、顧客至上、不損害病患一絲一亳權益，政府及健保局又期待醫院能節約資源、照顧弱勢。今天眾所指責仁愛醫院神經外科未能救人第一，為受家暴女童手術治療，甚至認為可以一邊手術，一邊找床，或是先挪用預定開刀病人的床位。如果真是如此，那麼萬一手術結束後真的無床可用又該如何？那個硬生生被延後手術病人的權益又由誰來維護呢？
如果沒有合適的醫療設備而拒收超過處理能力的病患是沒有醫德，那麼明知自己無力照顧而留下病患是有醫德嗎？那將明天預開刀病人的床位挪給急診的病人是有醫德嗎？將原本住在加護病房的病患轉出是有醫德嗎？
再談醫學倫理
如果倫理就像是程式一樣精確、邏輯完美、沒有模糊空間，那麼醫師將不再是一個專業，而是一部機械。機械公敵這部電影中，機械人有不可違背的三法則，而最後的結果確出乎意料。如果現實生活中，能夠為每天生活在眾多價值判斷的醫生訂出一套標準的「公式」，那麼醫生會多麼地快樂！但是後果就請讀者自己去想了。
- 醫生要救人第一
- 醫生不可以拒收病人，除非違反上述原則
- 醫生不可傷害病人，除非違反上述原則
- 醫生要尊重病人的意願，除非違反上述原則
- 醫生要提供病人所有可能的治療選擇，除非違反上述原則
- 醫生要傾全力協助病人得到最好的治療，除非違反上述原則
- 醫生要親自診查，除非違反上述原則
….
醫療政策的醫德
就在媒體將焦點集中在醫師個人的醫德問題時，有沒有人可曾想過現今的醫療政策的醫德在那裡？健保制度的規劃讓關心病人的醫師得不到獎勵，而誇大不實的醫者可以賺翻天。其實「醫療政策的醫德才是最大的醫德」。
January 14th, 2005
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