緣起
這篇文章之所以誕生，乃是由於我在知名新聞台「我不爽健保局」發言支持醫改會(醫療改革基金會)開始。留言版上諸位先進們認為我的理想性太高，不了解現實健保局的殘暴等等。我反倒看見諸位先進拿著激情和失序的體制對抗，認為應以法理將失序的體制收納。
用辭
在開始闡述我的理念之前，我必需再次區辨各個名詞，以免誤會和扭曲。
健保：健保可以分為「醫療保險政策」、「醫療福利政策」、「現行健保政策」、及「中央健康保險局」。當有人說「我反健保」時，我相信他反的是現行的健保政策，而不是醫療保險及醫療福利政策。
醫界：醫界可以再細分為「醫界大老」、「醫院經營者」和「醫師」，當健保局說「某某政策是醫界自己提出」時，我想應該是某個「醫界大老」所提出的；當有人說「醫界A健保錢」時，「醫師」們不必急著跳腳，我想說這句話的人應該指的是「少部分的醫院經營者」而不是「醫師」。
想法
我們需要醫療保險政策和醫療福利政策，因為我不希望回到「慈濟：一灘血」的年代。醫療保險及醫療褔利不應混為一談，其經費的來源及用途應有區隔。
健保政策不應以民眾滿意度為指標，回歸醫療保險政策及醫療福利政策的初衷，應以國民健不健康為指標。只有政客才關心民眾滿意度，而忽略國民健不健康的現實。
醫改會是民間社團，並沒有任何的公權力。如果你我開心，也可以自己成立一個社團來運作。醫改會不會賺錢，因為沒有利基，如果您認為可以賺錢，那我們也來經營一個「正宗醫改會」。衛生署或健保局不會支助醫改會，因為預算法及「不需要」。醫改會不會讓董事們有名有權，而是有名有權的董事們成立了醫改會。醫改會並沒有擁有媒體，事實上沒有任何人擁有媒體，即使是政府、政黨、財團、甚至媒體自己。對媒體相關議題，請參考我在「不要再提倪敏然」及阿孝札記中的討論。
真正有權有能推動醫療改革的人只有醫師們。沒有醫療專業的醫改會永遠缺了一角。之所以有人要來「不懂裝懂」，是因為醫界應作為而無作為。醫改會已經成立了，我們醫師有兩個選擇：一是自創品牌另立山頭，二是投身補醫改會漏洞。以國民黨一分為三的例子，我願補醫改會的漏洞。(其實有第三個選擇，是改革現有的醫師團體，很難。)
方法
健全醫療契約：醫療行為始於醫療契約，也就是掛號。但是現在醫院的掛號極為空洞，醫療糾紛也因為醫病對於醫療契約期待的落差而起。醫院經營者及醫師們應有能力訂定合法合理的醫療契約(定型化契約)，言明醫病的權利義務及罰則。病患病情已無住院必要卻不出院，害醫院被中央健康保險局罰錢？院方應依醫療契約向病患求償。
建立在現行健保政策下的醫療Guideline：醫療支出佔GDP比例台灣只有百分之五點多，美國百分之十二、德國百分之十、法國百分之九、日本百分之七點多。所以如果把醫療的餅做大，和美國同步把醫療支出調整成百分之十二，難道問題就解決了嗎？醫療支出是無底洞，無論切多少都是不夠。重點是如何在有限的支出內提供服務。我們應該定訂現行醫療政策下的醫療Guideline，在考慮成本效益後，必定和「學術上的Guideline」有所不同。學會應為第一線醫師建立Guideline，決定給付項目及給付規則，同時為保險及法律上(醫療糾紛上)給予支持。我不贊成醫療保險給付所有學術上合理的項目，如「基度山：醫療反邏輯」的論點。我認為醫師仍應建議病人接受學術上合理的治療，但其間的費用差額應由病人負擔。例如英國國民保健服務並不支付六十五歲以上老人的洗腎費用。
醫院對中央健康保險局提出訴訟：我對於這點沒有研究，但是我深切的想要知道，在健保局緊掐著醫界咽喉難道合乎健保法嗎？健保局是否有遵守和醫療機構訂定的合約？健保局的壟斷行為是否違法？
協助受害病患對中央健康保險局提出訴訟：其實健保局和保險人之間並沒有成文的合約，脆弱無比。醫療行為因高度的不確定性，故不適用消費者保護法，但醫療保險應適用。身為醫療專業者，眼見民眾就醫權利被健保侵蝕，難道不應為病人挺身而出嗎？當醫師和病患結盟，訴訟的對象是健保局時，醫療資訊不對等、舉證責任倒置、法官同情弱勢等問題不再是醫界的問題。於公平交易法、消費者保護法出發，無過失責任、懲罰性賠償的對象是健保局而不是醫界。
其他
我是小住院醫師，沒有和健保局正面交鋒，您說我想法很天真、不食人間煙火我也承認。我的言論再怎麼怪都不會是惡意，至多只是蠢而已。
「要破醫改會的迷思，很簡單，請醫改會依照自己的理想經營一家醫院，如果能夠存活超過3年，那麼應該檢討的是我們醫界，如果無法存活下去，Please, shut up. 」by toto
咱們換一個想法，我說「要破醫界的迷思，很簡單，請醫界依照自己的理想經營一個醫改會，如果十年能有成績，那麼應該檢討的是我們醫改會，如果沒有成績，Please, shut up.」很糟糕的是，民眾已經給我們不只十年了。
國民拒漲健保費傷害醫界或健保局？對照組是健保保費調漲，健保局並開源有成但節流絕不會放手，多出來的結餘款會成為安全準備金留給以後花用。
用正確的名詞和稱呼是基本的尊重，醫療改革基金會簡稱醫改會而不是醫拐會；醫改小志工不是小自宮。醫師是知識份子，罵人也有更文雅的語言。貼人標籤不就事論事是耍賴的作法，貼錯標籤更是糟糕。
總言之，我的主張是建立明確的制度，以法規、判例、Guideline架構權責相符的醫療環境。如果各位先進的反健保局方法是抗議、抗議、再抗議，那我的方法是訴訟、訴訟、再訴訟。
May 26th, 2005
台中「蠻牛」飲料遭千面人下毒一案，造成了氰化物中毒一死二傷的慘劇。對於氰化物中毒最有經驗的人物，應該是名偵探柯南了。
氰化物常見的型態，有氰化鈉(sodium cyanide)、氰化鉀(potassium cyanide)等白色的固態結晶，或是氯化氰(cyanogen chloride)、氰化氫(hydrogen cyanide)等氣體。其中，氰化鈉、氰化鉀、氫化氰、具有類似杏仁的氣味，相信大家如果常看柯南一定會知道這點。 而氯化氰則對黏膜極具刺激性。
食物中如樹薯根、青豆及杏仁，天然含有低量的氰化物，記性不錯的您或許會記得前些日子菲律賓的小學生樹薯中毒事件，造成28人喪生，上百人送醫急救。
氰化物的毒性在於使粒線體(mitochondria)中的細胞色素氧化酶(cytochrome oxidase)失去功能。而細胞色素氧化酶是生物體內能量代謝的重要酵素，為電子傳遞鏈的一環。此時，丙酮酸(pyruvate)會堆積而後轉變成乳酸(lactate)。因此，臨床表現除了立即的能量缺乏(類似缺氧或低血糖)外，病患會出現代謝性酸血症(Metabolic Acidosis)。
血紅素(hemoglobin)的主要攜氧成分heme的構造和細胞色素氧化酶十分相似，所以血紅素也會和氰化物結合，其方式和一氧化碳中毒類似，同樣會造成患者的血液顏色呈現櫻桃紅(cherry-red)，可以在患者的膚色、黏膜、眼底中呈現出來。
氰化物中毒是有解毒劑可以用的，亞硝酸鈉(sodium nitrite)或是硫代硫酸鈉(sodium thiosulfate)經由產生變性血紅素來援救細胞色素氧化酶…(待續）
May 21st, 2005
自殺是處理問題很差的一種方法，但是自殺的人不代表就是受苦最多的人。
身後留給親人360萬，家屬生活面臨困境，卻要花費二千萬巨資辦理告別式，是什麼樣的道理？
臺灣媒體窮追猛打的惡形惡狀從邱小妹妹、鴻妃戀、一直到倪的自殺新聞，從不見對自己的反省。記者殺人不償命比庸醫殺人對社會的傷害更為全面。
如果記者是一個專業，為什麼我們沒有記者的國家考試？沒有記者的執業執照？或許應該建立証照制度，保障「夠格的」記者的就業權利，不要被劣質記者反淘汰了。
May 11th, 2005
作者：田中真由美
作者是京都大學部畢業，在臨床工作及學術研究告一段落之後，為了完成赴美學習的夢想，申請了美國醫學院學生的臨床訓練。通過了「醫師資格考試」及得到了「特別醫學生」的資格之後，來到了麻州綜合醫院 (MGH)接受再一次的臨床醫學訓練。全書所談論的，是一個年屆中年的日本醫師，在MGH所遭遇的一連串文化衝擊。
閱讀本書，我可以發現到日本和台灣的醫師有許多的相似之處，包括了醫病之間地位的差異、醫師的決策模式、醫師門診的習慣等。在作者身歷其境地參與了哈佛大學醫學院的 New Pathway臨床教育課程，將她所受到的衝擊寫進書中。由於日本的醫療文化和台灣是如此地相近，閱讀本書的我，也深深為書中所談到的教育方式著迷。我羨慕哈佛醫學院學生所得到的醫學訓練。
在MGH 中的臨床訓練課程，是所謂的New Pathway課程，是哈佛大學於1987年開始採用的，特別強調特別強調「重視病患－－醫病關係」。在醫院的臨床工作中，實習的醫師是必要的人力，也完全參與治療的行為，不止如此，病人更是臨床工作中重要的一環。教授們在講授醫學的同時，不只是教育醫療人員，更是試著使用連病人都可以聽得懂的語言，來讓病人參與自己病情的討論。我不由得想起我自己身為見習醫師時，見到某主治醫師在床旁完全以英文和醫學生們交談，完全不理會病患對自己疾病的好奇，用術語把病人擋在對話之外。
MGH是極為有名的教學醫院，但是病人的疾病卻不見得是罕見的疾病。一樣是常見的糖尿病、高血壓，卻不減其教學上的意義。即使是哈佛醫學生往往迷信於罕見的病例，相信只有很多很多「有趣的」病例才能增長見識，卻不知道 MGH可以在平凡的疾病中找到俯拾即是的教學題材。
作者所見到的，MGH醫師們的誠實與謙卑叫人敬佩。無論是對病人或是對學生，面對自己所不懂的事情明白地說「不知道」，並且認真地去查找資料。越是成熟的醫師越是謙遜，並不是某一個醫師的個人特色，而是整個醫院的風氣。病歷的書寫也是如此，無論是字體、格式都有最基本的要求，病歷除了記載病史及身體檢查的結果之外，更包含了整個診斷過程的思考邏輯和推理過程，更是教授們互相比較的媒界。師長們爭相寫出完整而易讀的病歷，成為了年輕醫師起而仿效的對象。
MGH的教授們鮮少會問刁難學生的問題，老師們深瞭解，學生之所以為學生，必定有許多不懂的地方。老師提出問題，環顧四周看到學生們難以回答的模樣，就會接者說出提示或是答案來，越是實力高強的老師，越能技巧性地讓醫學生在脫序的思緒中找到方向。和教授們學習是輕鬆而「愉快」的，在這種愉快的氣氛之下，學生念書的動機反而更為強烈，為的是能站到更高的知識位置，去觀賞教授們的絕技。在台灣的醫學生，絕對不會忘記在眾人面前被師長質問到啞口無言的窘境，看到哈佛的教育方式，不禁讓人問起，難道學習一定要伴隨著痛苦嗎？
綜合而言，MGH的教育理念是「以身作則」，醫學生們看到是心口如一的示範，而不是說一套做一套的學理。教授們面對病人的有禮及尊重、書寫病例更為完整詳細，一再再表現出成熟醫師的風範及水準。反觀國內的教學醫院，我看不到這種風氣。越是高等級的醫師對待病人往往越是草率粗魯，越是老牌的大夫越是不寫病歷。讓在學校裡學了一肚子學理的學生們打開一看，看到的是學校永遠也想像不到的現實。我期待在台灣的醫學教育，會隨著時間而演進，無論在醫學本身或是行醫的倫理及態度上，終有追得上哈佛的一天。
May 2nd, 2005
